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参检人员项目申报单 学校：___________ 姓名：___________ 性别：___________ 年龄：___________ 在职、离退休（打钩） | 分类 | 序号 | 体检项目 | 主要功能 | 收费标准 | 个人意向 | | 标准价 | 优惠价 | 基
本
项
目 | 1 | 内科（含血压） | 了解、诊断内脏器官疾病 | 5 元 | 112 元 | 此基本项目为必查项目，不需要选择。 | | 2 | 外科（含肛检） | 了解诊断外科疾病 | 5 元 | | 3 | B 超：肝胆脾胰肾 | 了解肝胆脾胰肾常见疾病 | 80 元 | | 4 | 心电图 | 了解与诊断心脏疾病 | 30 元 | | 5 | 胸透 | 了解与诊断心肺疾病 | 10 元 | | 6 | 肝功能（四项） | 了解肝功能及乙肝表面抗原携带情况 | 36 元 | | 7 | 肾功能 | 了解肾功能情况 | 8 元 | | 8 | 血脂（四项） | 了解血液内胆固醇、甘油三脂等含量 | 21 元 | | 9 | 血糖 | 了解血糖水平及诊断是否有糖尿病 | 4 元 | | 10 | 血常规 | 了解血色素、红、白细胞、血小板等 | 18 元 | | 11 | 血尿酸 | 了解肾功能及是否风 | 3 元 | 自
选
项
目 | 1 | 妇科 | 了解与诊断妇科常见疾病 | 8 元 | 4 元 | | | 2 | 血型 | 了解自己的血型 | 15 元 | 8 元 | | | 3 | 癌胚抗原（CEA） | 消化道肿瘤早期筛选检查 | 45 元 | 23 元 | | | 4 | C-12 | 12 种肿瘤标志 | 350 元 | 175 元 | | | 5 | 甲状腺功能 | 了解甲状腺功能状况（甲亢或甲减） | 120 元 | 60 元 | | | 6 | 抗“O” | 风湿性疾病的辅助诊断指标 | 30 元 | 15 元 | | | 7 | 类风湿因子 | 了解、诊断有否风湿疾病 | 30 元 | 15 元 | | | 8 | 尿常规 | 解有无尿路炎症，肾小球及尿路疾病、糖尿病等 | 6.5 元 | 4 元 | | | 9 | 胃镜 | 了解诊断食道、胃、十二指肠球部疾病 | 200 元 | 100 元 | | | 10 | 颈颅多普勒 | （如需做这项，建议选第 21 项，功能一样，效果好） | 100 元 | 50 元 | | | 11 | B 超：前列腺 | 肿瘤、增生、炎症等 | 89 元 | 45 元 | | | 12 | B 超：子宫附件 | 肿瘤、节育环位置、炎症等 | 89 元 | 45 元 | | | 13 | 乳房彩超 | 肿瘤、小叶增生、炎症等 | 158 元 | 79 元 | | | 14 | 心脏彩超 | 心脏有无器质性病变及手术疗效 | 230 元 | 115 元 | | | 15 | 上消化钡透 | 食道、胃、十二指肠病变 | 126 元 | 63 元 | | | 16 | 全胸片 | 诊断心肺疾病及膈肌肋骨病变 | 85 元 | 43 元 | | | 17 | 颈、腰、胸椎 DR 片 | 了解颈椎、胸椎、腰椎一般情况（可按需要选其一项） | 各 115 元 | 各 58 元 | | | 18 | 心肌酶谱 | 了解是否心肌受损的情况（心肌炎、心梗） | 45 元 | 23 元 | | | 19 | 血粘度 | 了解血液粘稠度，指导临床治疗 | 65 元 | 33 元 | | | 20 | AFP | 肝癌筛选试验，明显升高提示肝癌可能 | 40 元 | 20 元 | | | | 21 | 彩超颈动脉 | 了解椎、基动脉及脑动脉供血、硬化情况 | 124 元 | 62 元 | |
本次体检标准为每人 200 元，超出标准部分的费用为 元，同意由本人自理。 申报人（签名）：学校审核人（签名）： 年 月 日 年 月 日 说 明： 1、“基本项目”为必查项目，无需填选，参检人员可另在“自选项目”栏中选定相关项目，在“个人意向”栏中打“√”，合计超出 200 元的费用（按照优惠价，计算须正确）由本人在参加体检时直接向医院支付。 2、本单一式一份，填好后务必在学校规定的时间内交学校联络员；学校收齐后逐个审核，务必在本校体检日的 三天前（因医院在体检前须做好相关准备工作）送达指定医院体检中心。 3、在 8 月 4 日 或 5 日（具体等通知），上午 7：15 开始体检，必须空腹，也不能喝水。
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